१. व्यक्तिगत विवरण

२. पारिवारिक विवरण

३. यात्राक विवरण (गत ३० दिनको)

सँ धरि यात्रा को माध्यम उडान/गाडी नं. मिति Action

४. हाल रहल देशक विवरण

५. नेपाल लौटलाबादक भावी योजना

६. क्वारेन्टिन सम्बन्धि विवरण

७. स्वास्थ्य विवरण

महिलाक हकमे मात्र

स्वघोषणा

  • उपरका सव विवरण ठीक छै, झूठ ठहरल तँ कारवाही भोगबालेल तयार छी ।
  • क्वारेन्टिनमे रहैतकाल सरकारद्वारा जारी स्वास्थ्य निर्देशनक पालन करब ।
  • हमरा कारणसँ परिवार आ समाजमे ई रोग नहि फैलए आ ई रोगसँ हम अपने, परिवार तथा देशकेँ बचेबालेल अनुसासनक सब नियमक हुवहु पालन करब ।
  • अपने खर्चपर होटल क्वारेन्टाईनमे रहैतकाल होटलमे लागल खर्च हम अपने उठाएब ।