DRMS

Name (नाम)*

Surname (थर)*

Origin Airport (प्रस्थान एयरपोर्ट) Destination Airport (गन्तव्य एयरपोर्ट)

Date of Travel (उडान मिति)

Flight No. (उडान नं.)

Seat No. (सिट नं.)

Nationality (राष्ट्रियता)*

Passport/Citizenship/ID No. (राहदानी/नागरिकता/परिचय पत्र नं.)*

परिचय पत्र विवरण

Destination Details (गन्तव्य ठेगाना: जिल्ला)

गन्तव्य ठेगाना : न.पा./गा.पा.

गन्तव्य ठेगाना: वडा नं.

गन्तव्य ठेगाना : गाँउ टोल

Mobile no (आफ्नो मोबाइल नं.*)

Email (ईमेल)

नजिकको सम्पर्क व्यक्तिको नामथर

नजिकको व्यक्तिसँगको सम्बन्ध

नजिकको व्यक्तिको सम्पर्क नं.

Covid Related Any Symptoms (कोभिड सम्बन्धी कुनै लक्षण*)

भएको

नभएको

Have you, or any member of your group travelling with you, had any of the following symptoms during the past 14 Days? पछिल्ला १४ दिनमा तपाइँ वा तपाइँको समुदायमा यात्रा गरिरहनुभएका मध्ये कसैलाई निम्न लक्षण देखा परेका छन्?

Fever (ज्वरो)

Yes

Cough (खोकी)

Yes

Shortness of breath (स्वास प्रस्वासमा गाह्रोपन)

Yes

Sudden loss of sense of taste or smell (गन्ध वा स्वाद थाहा नपाउने)

Yes

Have you, or any member of your group travelling with you, had a positive COVID-19 test in the last three (3) days? पछिल्ला ३ दिनमा तपाइँ वा तपाइँको समुदायमा यात्रा गरिरहनुभएका मध्ये कसैको कोभिड १९ परीक्षण भएको छ ?

Yes

During the last 14 Days, have you, or a member of your group travelling with you, had close contact with someone who had above mentioned symptoms? पछिल्ला १४ दिनमा तपाइँ वा तपाइँको समुदायमा यात्रा गरिरहनुभएका मध्ये कोही प्रत्यक्ष वा शारीरिक रूपले माथि उल्लेखित लक्षण देखिएका व्यक्तिसँग सम्पर्कमा रहनुभएको छ ?

Yes

Please indicate all the countries and/or cities you have visited or transited through in the last 14 days, provide the dates of the visit. (List the most recent country first). पछिल्ला १४ दिनमा तपाइँ वा तपाइँको समुदायले भ्रमण गर्नुभएका एयरपोर्ट, नाका, देश, आदिको संक्षिप्त वर्णन मिति अनुसार क्रमैसँग लेख्नुहोस्

Self-declaration (स्वघोषणा)

The above information is correct and I am subject to legal consequences if found otherwise. (उपरोक्त सवै विवरण ठिक छ झुटो ठहरे कारवाही भोग्न तयार छु।)
I will take utmost care to abide by the health directives of Government of Nepal to contain the possible spread of COVID 19 from me to my community. (मेरो कारणबाट परिवार र समाजमा यो रोग नफैलोस र यो रोगबाट आफू, परिवार र देशलाई बचाउन अनुसासनका सवै नियमहरु हुवहु पालना गर्नेछु।)

The above information is correct and I am subject to legal consequences if found otherwise. (उपरोक्त सवै विवरण ठिक छ झुटो ठहरे कारवाही भोग्न तयार छु ।*)

This form is Regulated By International Civil Aviation Organization ( अन्तर्राष्ट्रिय नागरिक उड्डयन सङ्गठनको नियम अनुसारको फारम)

DRMS

COVID-19 Crisis Management Co-ordination Center (CCMCC), Kathmandu

Domestic Travellers' Detail

Self-declaration (स्वघोषणा)